乳房承载着很多东西,丰满的乳房叫做性感,分泌乳汁的乳房叫做母爱,乳房意味着繁衍,可以说乳房承载着世界。随着乳腺癌患者诊疗手段的进步,诊断出中枢神经系统受侵犯的检出率越来越高,脑也是乳腺癌较常见的转移部
一位48岁的女性患者,左侧肢体乏力进行性加重2周入院。胸部CT检查发现左肺一占位,考虑恶性肿瘤。进一步行头颅检查示:右侧额叶占位,周边大面积水肿,强化明显,脑转移瘤可能。图1:PET-CT提示:肺部高代谢肿瘤,颅内右侧额叶高代谢肿瘤,脑转移瘤可能大。图2:术前:T2像可见肿瘤周边大面积水肿,增强MRI示肿瘤强化明显。术后:T2像可见水肿明显缩小;增强磁共振提示肿瘤完整切除。夫妻二人看到这个报告,犹如晴天霹雳,一度陷入无助和慌乱中。他们慕名来到复旦大学附属肿瘤院神经外科就诊,被诊断为肺癌脑转移。神经系统肿瘤MDT首席专家曹依群主任将肺癌脑转移治疗的几种方案告知家属,当他们正在犹豫不决时,病来如山倒,病情迅速进展,短短几天,她的左侧肢体已经不能抬离床面,偏瘫在床,生活不能自理!再过2周,患者就会有生命危险,甚至失去治疗机会。他们快速做出决定,选择手术切除肿瘤!患者如期于我院神经外科接受手术治疗,术后2周左右,患者奇迹般的站了起来,自己可以慢慢行走,术后3周后患者已经行动自如,开心的像个快了的小姑娘。我们通过手术治疗,帮她争取了时间,改善了生活质量,延长了生命,手术治疗给脑转移瘤患者一次重生的机会!另一位是60多岁男性患者,因左侧肢体乏力进行性加重2周入院,入院时患者无法自主行走,左侧肢体肌力III级。头颅MRI检查可见:右顶叶一占位,大小约2.62.4cm,强化明显,周边伴有大面积水肿。胸部CT提示:肺部占位,M可能。结合患者病史,考虑肺癌脑转移瘤可能大。图3:头颅MRI提示:右侧顶叶占位,周边水肿明显,累及功能区“他这一辈子吃了很多苦,做过苦工,省吃俭用供我们上学、成家立业,自己却患有高血压、糖尿病需常年服药,现在查出肺癌转移到脑部,现在基本不能行走,这种痛苦我们做子女的没法体会,我们希望能再次给他一次救治的机会!”女儿表达了对父亲坎坷一生的同情和关心。患者如期于我院神经外科接受手术治疗,肿瘤完整切除,术后患者恢复良好,左侧肢体已经活动自如。一个月后门诊复查,患者已健步如飞,精神状态良好。近功能区或者累及功能区的脑转移瘤,往往快速导致患者运动障碍甚至偏瘫,如能及时通过手术切除,大部分患者都能够获得满意效果,极大改善患者生活质量和临床预后。1.什么是脑转移瘤?脑转移瘤,顾名思义,就是由身体其他部位的肿瘤通过多种途径(血液、淋巴液等)转移至脑部的恶性肿瘤。据统计,各种癌症的整体脑转移发生率大约是20%-40%,其发病率为颅内原发肿瘤的4-10倍!如果说胶质瘤是颅内原发第一大恶性肿瘤,那么脑转移瘤不论从数量上还是恶性程度上都荣登榜首,成为真正的脑癌之王!最常见的前五位原发恶性肿瘤依次是:肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、消化道肿瘤和肾癌。图4.肺癌脑转移2.小细胞肺癌脑转移特点小细胞肺癌(SmallCellLungCancer,SCLC)约占肺癌的20%,相较于其他类型的肺癌,小细胞肺癌具有恶性程度高,倍增时间长,转移早,虽然对放化疗敏感,但极易发生继发性耐药,容易复发,尤其发生脑转移,不及时治疗,预后极差。小细胞肺癌脑转移瘤进展较快,极易引起恶性颅高压甚至脑疝,致死率极高,平均生存期不超过2个月,严重威胁患者的生命。由于血脑屏障和脑部微环境的特殊性,使得很多药物无法更好的发挥作用。因此,在过去,一旦出现肺癌脑转移,如果不能得到有效控制,那就已经没有继续治疗的意义了,患者只有等死的选择。而如今,随着外科技术的发展,绝大多数脑转移瘤患者均可以通过手术获得良好的治疗效果。3.怀疑肿瘤发生脑转移,应该怎么办?癌症患者如果出现头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体无力,言语功能障碍、神志淡漠、反应迟钝等,一定要当心肿瘤发生脑转移!高度怀疑肿瘤转移至大脑时,不必惊慌,按部就班做好如下工作:①患者的肿瘤学病史非常重要;②抽血化验肿瘤指标升高;③头颅磁共振检查(增强MRI,必要时加做MRS、MRA)等;④全身PET-CT检查等。4.外科手术在肺癌脑转移中的作用外科手术在脑转移瘤患者治疗中起到非常重要的作用。手术可以完整切除单一脑转移灶,或者切除多发脑转移灶中的主要责任灶,解除压迫、缓解颅高压,延长生存时间,为后续治疗争取时间;同时手术(切除或活检)可以获得脑转移瘤组织标本,对不明原发灶的患者,可以明确病理诊断,指导后续治疗。因此,肿瘤发生脑转移不要盲目悲观,更不要轻易放弃,随着包括外科手术在内的各种治疗手段的更新和联合应用,脑转移瘤患者将不断从中获益!复旦大学附属肿瘤医院神经外科脑转移瘤诊疗团队复旦大学附属肿瘤医院神经外科·脑转移瘤诊疗团队,由神经系统肿瘤首席专家曹依群教授创建,其中正高级专家1名、副高级专家3名,医生10名,均为博士或硕士以上学历,科室开放标准床位34张,年诊治患者6000余例次,其中胶质瘤、垂体瘤、脊柱肿瘤及脑转移瘤的诊治量位于行业前列。在脑原发恶性肿瘤(胶质瘤)和继发恶性肿瘤(脑转移瘤)的机制研究获得了多项国家自然基金和省部级基金项目支持。自主发起及参与多项国内外最新技术临床实验研究,在胶质瘤、垂体瘤、脑转移性肿瘤、脊柱转移性肿瘤的治疗中,临床治愈率和生存率都达有了大幅度提高。目前科室作为胶质瘤MDT联盟理事单位,肿瘤医院神经外科联盟单位,肿瘤神经病学专业委员会发起单位,参与了国内多本神经肿瘤专著的编写及治疗指南和共识的修订。
脑胶质瘤就是脑癌吗?复旦大学附属肿瘤医院神经外科冯明陶脑胶质瘤是来源于神经系统胶质细胞和神经元细胞的肿瘤的统称,是颅内最常见的恶性肿瘤,就是通俗意义上的脑癌。根据细胞种类不同可将胶质瘤分为星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、胶质母细胞瘤等多种类型。不同类型的胶质瘤治疗及预后也不同。世界卫生组织(WHO)根据胶质瘤的组织学特征将其分为I~IV四个等级,其中I级肿瘤生长非常缓慢,手术切除有治愈的可能,II级和III级恶性程度较高,预后较差,而IV级恶性程度最高,平均寿命只有 14 ~ 16个月。为什么会得脑胶质瘤?脑胶质瘤的病因尚不明确,总的来说是由于先天的遗传高危因素和环境的致癌因素相互作用所导致。环境因素:辐射、杀虫剂、饮食习惯(亚硝基化合物如腌制品、发酵的泡菜、隔夜的肉类的等摄入过多,新鲜水果、蔬菜摄入过少)、酒精、烟草摄入、病毒感染等。迄今为止,目前的研究尚不能证实辐射与脑胶质瘤发病相关。但有研究发现,长期使用手机可提高脑胶质瘤的发病率。使用手机超过 25年,或者在20岁前就开始使用的人,患胶质瘤的风险要提高3倍之多。儿童及低龄青少年由于颅骨较薄及神经系统发育不完全,最好限制手机的使用,避免潜在的风险。现在年轻人作息不规律、熬夜、精神压力大等是否会增加脑胶质瘤的发病风险尚不明确,但是上海市抗癌协会和复旦大学附属肿瘤医院制定的2019版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》中明确指出,健康生活,避免熬夜是脑肿瘤的预防建议之一。遗传因素:一些已知的遗传疾病,如神经纤维瘤病(I型)以及结核性硬化疾病等容易发生脑胶质瘤,但对于胶质瘤是否完全属于遗传因素的主导,目前尚无定论。哪些人会得脑胶质瘤?脑胶质瘤各个年龄组均可发病,胶质瘤发病年龄有两个相对高峰期,分别是11~20岁和31~40岁,第二个高峰期后随着年龄的增大发病率明显下降。其中,最常见的胶质母细胞瘤(胶质瘤中恶性程度最高的一种),虽然可以发生在任何年龄,但约2/3集中在45-70岁,诊断时的平均年龄为53岁,30岁以下非常少见。得了脑胶质瘤,怎么治?脑胶质瘤一般采用综合治疗,包括手术、放疗、化疗,以及靶向治疗、免疫治疗和干细胞治疗等个体化精准治疗。因其恶性倾向,任何单一的治疗模式都难以取得良好的效果。复旦大学附属肿瘤医院,以神经外科牵头,联合放疗中心、肿瘤内科、影像诊断科、核医学科、病理科等科室成立了神经系统肿瘤多学科协作诊疗中心,为患者提供综合、全面、以病人为中心的诊断治疗模式。神经外科以精准微创为理念,显微外科为手段,应用最新的莱卡高清荧光造影显微镜、高清神经内窥镜系统、神经导航、神经电生理监测、CUSA(超声雾化吸引器)、术中实时超声系统,为神经肿瘤奠定坚实的硬件系统。对于脑胶质瘤,运用神经导航和神经电生理监测技术,保证精准微创的肿瘤切除;经多学科协作,根据脑胶质瘤分子分型、基因检测,预估化疗药物敏感性,为患者提供靶向治疗、免疫治疗等个体化精准治疗方案,大大提高患者生活质量、改善患者预后。在日常生活中如何才能早发现脑胶质瘤?早期脑胶质瘤可无任何症状,脑胶质瘤导致的症状主要与肿瘤的大小、部位和生长速度有关。随着肿瘤的生长会有癫痫发作(手脚抽搐、面部肌肉抖动等)、精神症状(如性格改变、躁狂发作等),以及其他一些不典型症状如一侧听力、视力下降、部分患者可出现吞咽困难等。晚期症状主要是肿瘤生长较大导致的颅内高压症状,如头痛、恶心、呕吐、意识改变如嗜睡。此外肿瘤导致的占位效应还会导致一侧肢体偏瘫。脑胶质瘤还有一些伴随症状,如记忆力丧失、人格改变、易激怒、尿失禁、说话困难等。磁共振(MRI)平扫和增强扫描是脑胶质瘤的首要诊断方法。MRI平扫和增强检查不仅可有效地鉴别脑胶质瘤与部分非肿瘤病变,还有助于在术前预测脑胶质瘤的分级,明确脑胶质瘤侵犯范围,帮助肿瘤立体定向活检区域选择,制定脑胶质瘤切除策略以及评估患者的预后情况脑胶质瘤术后该如何康复?应帮助患者树立恢复期的信心。在生活习惯方面,保证充足的休息,避免情绪过度激动和悲伤,避免吸烟饮酒等癌症风险因素。在饮食方面,需要养成健康的饮食习惯,多吃蔬菜水果,多食高蛋白食物,保证良好的营养,减少油脂及脂肪类食品的摄入。对于术后恢复较好的年轻患者,患者可正常生活,恢复工作。但是要注意休息,避免劳累,定期复查。对于有癫痫发作的患者应规律服用抗癫痫药物,不可自行停药、加量、减量,避免驾车、游泳等较为危险的活动,一旦再次出现癫痫发作及时就医。部分患者有偏瘫、失语等并发症,出院后需尽早进行相关康复治疗。需要重视的是,脑胶质瘤术后患者需定期复查,一旦发现肿瘤复发需尽早治疗。对于复发胶质瘤的治疗,如果病情允许可以考虑再次手术治疗;对于没有化疗过的患者,再次手术后可以化疗;对于既往放化疗过的患者,可以贝伐单抗靶向治疗。 复旦大学附属肿瘤医院神经外科依托神经介入基础,采用微创的方式经动脉介入灌注给药治疗复发脑胶质瘤。该方法通过微导管将药物注入超选的肿瘤供血动脉,不仅可以局部提高肿瘤内药物浓度,还可以避免全身用药,减少用药频次和总量,从而在提高药物疗效的同时减少药物的副作用,大大提高患者生活质量。 总之,脑胶质瘤并不可怕,可怕的是讳疾忌医,要养成定期体检的好习惯,一旦发现可疑症状,积极就医,配合治疗,这样才能早日康复。
脑转移瘤寡转移(3个以内)推荐手术或立体定向放射治疗,手术还可以缓解患者功能障碍,获得病理及基因检测的结果,达到肿瘤的精准治疗。现分享脑肿瘤综合治疗组一例转移瘤手术+放疗+靶向治疗的病例。 简要病史:28岁,女性,主诉“肺癌术后1年余,体检发现颅内占位1月”。 入院诊断:1.左侧顶叶占位(转移瘤?)2.双侧肺癌术后、化疗后 查体:神志清楚,精神可,语言准确,回答切题,查体合作,定向力、理解力、记忆力正常。颈软无抵抗。肢体痛、温、触觉正常。四肢肌肉无萎缩,双侧肌力5级,肌张力正常。双侧轮替、对指、指鼻、跟膝胫动作完成稳准。直线行走,闭目难立征阴性。深浅反射正常。病理征阴性。 手术风险:术后可能引起右侧肢体感觉障碍、肢体活动障碍等。 手术:2019.10.30行左侧顶叶肿瘤切除术,术中可见肿瘤位于中央后回,暗红色,质地软,肿瘤呈粘液状,大小约1*2cm,边界清,血供丰富。肿瘤镜下全切。 肿瘤切除过程 术后患者无任何新增的神经功能障碍。术后病理:转移性腺癌,免疫表型提示肺腺癌,ALK基因易位阳性-提示可用靶向药:阿来替尼(Alectinib) 术后治疗方案:立体定向放射治疗(SRS)+靶向治疗(Alectinib,阿来替尼)。 术后三个月随访MRI:未见肿瘤复发
如果时间来得及:我想带你去看看阿拉斯加的鳕鱼跃出水面;我想带你去看看南太平洋的海鸥略过海岸;我还想带你去看看地球极圈的五彩和斑斓。最近,收到一位患者的微信感谢,他的父亲不幸患上了肾癌,后来还脑转移了,就在一筹莫展的时候,通过多方联系来到了我们医院。现如今,他正带着他的父亲看着大千世界,弥补之前没有尽到的孝道。他很感谢我们当初给他父亲做了手术。这是一个58岁的男性患者,1个月前出现头痛,没有引起重视。近1周来,患者的头痛逐渐加重,休息不能缓解。通过多方打听,患者来到复旦大学附属肿瘤医院神经外科就诊,查头颅增强磁共振提示右侧额叶肿瘤,伴瘤周水肿。4年前有肾癌的手术史。曹依群教授团队综合分析病情后指出,该患者系颅内单发转移性肿瘤,周围水肿明显,有颅高压症状,且该肿瘤位于右侧额叶,属于非功能区,因此手术指征明确,一来可以解除占位效应,二来可以明确病理,为后续综合治疗提供基础。此外,肿瘤水肿较重,放疗有加重脑水肿的风险。因此建议患者手术治疗。与患者家属沟通手术利弊后,患者家属同意行手术治疗。在脑转移瘤诊疗团队的安排下,行额叶肿瘤切除手术,手术顺利,术后患者恢复良好,头痛症状明显缓解,没有明显后遗症状,逐步恢复正常生活。现在,患者正在家人的陪同下,四处旅游,安享天伦之乐。那么关于肾癌脑转移,几个关心的问题都在这里:一、什么是肾癌脑转移肾癌,又称为肾细胞癌、肾腺癌,是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤。在全世界范围内,肾细胞癌的发病率约占成人恶性肿瘤的2%-3%。男女之比约为2:1,可见于各个年龄段,高发年龄50-70岁。肾癌约占全身肿瘤的2%,约1/3的患者在就诊时就已经发生了转移,剩余2/3肿瘤局限在肾内的患者在进行肾切除手术后仍有40%会发生转移。外科手术是早、中期肾癌首选的治疗方法,包括根治性肾切除术和肾部分切除术。晚期肾癌(IV期)的治疗选择以全身药物治疗为主,辅以原发灶或转移灶的手术或放疗。全身治疗包括靶向治疗和免疫治疗等。目前晚期肾癌的靶向治疗药物较多,提高了晚期肾癌患者的生活质量。脑是肾癌常见的转移器官,在发生转移的肾癌患者中,约12%的脑转移为最早发生转移的部位。二、如何预防肾癌脑转移脑转移瘤的一级预防是病因学预防,肾癌的病因尚不明确,可能与遗传、吸烟、肥胖、高血压等因素有关,从这几个方面进行改善对预防肾癌可能有一定的作用。二级预防是发病学预防,即针对高风险人群进行定期筛查,做到早期发现、早期治疗。肿瘤患者积极地、规范化治疗原发肿瘤能一定程度上预防脑转移瘤的发生。三级预防是指对脑转移瘤患者的防止复发和康复治疗,包括完成规范化治疗、定期随访复查、早期功能锻炼及康复治疗、早期预防并发症发生等。三、肾癌脑转移的症状有哪些肾癌脑转移后的症状表现多样化,临床上也常常因症状不明显而误诊,肾癌患者在治疗期间如果出现以下的情况,应及时告知医生,制定相应的处理方法。(1)头痛:脑转移的头痛主要因颅内压增高或者脑水肿所致,有如下特征:①清晨或静息状态时加重;②伴随恶心、呕吐;③因咳嗽或紧张而加剧;④伴随意识障碍或昏睡。(2)呕吐:由于颅内压力的增高,致使延髓呼吸中枢受到刺激,从而出现呕吐,呕吐多在头痛剧烈时出现,呈喷射状。(3)视力障碍:颅内压增高时会使眼球静脉血回流不畅,导致淤血水肿,损伤眼底视网膜上的视觉细胞,致视力下降。(4)精神异常:位于大脑前部额叶的脑瘤可破坏额叶的精神活动,引起兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等精神异常表现。(5)单侧肢体感觉异常或无力:位于脑半球中部的顶叶,专管感觉,该部位肿瘤常会导致单侧肢体痛、温、震动、形体辨别觉减退或消失。(6)偏瘫或踉跄步态:小脑部病变更具特异性,即患者常在头痛、呕吐、视物障碍之后,出现偏瘫或踉跄的醉酒步态。四、肾癌脑转移应怎样治疗手术治疗和放疗是治疗肾癌脑转移的主要手段(1)手术:手术切除为治疗肾癌脑转移的首选。手术是治疗脑转移瘤的重要方式,能完整把肿瘤切除,去除压迫,缓解颅内高压症状,延长患者生存期;通过手术治疗也能减轻神经功能损害,为下一步的靶向、免疫等全身综合治疗争取时间。此外,通过手术也能获得脑转移瘤的组织标本,有利于明确诊断病理类型。大部分脑转移瘤可通过手术来延长生存期,颅内单一和非功能区的转移瘤首选手术处理,多发或复发的脑转移瘤患者,同样也能通过手术切除来获益。对于一些以囊性为主的病灶,还可以在瘤腔内植入Ommaya囊,释放瘤腔内囊液,降低颅内压力,使得病灶缩小,缓解占位效应和颅内高压,为后续放疗提供机会。一项研究表明,手术组和不手术组的平均生存期分别为25.3和8个月。美国NCCN2019年指南将手术切除局部转移灶作为肾癌脑转移重要的治疗手段。(2)放疗:手术联合全脑放疗可降低切除部位的肿瘤复发率,皮质激素联合全脑放疗也有助于缓解患者症状。此外,也可行立体定向放疗,可单独或与全脑放疗联合使用。总之,正确认识脑转移瘤,不盲目悲观。肾癌脑转移瘤虽然可怕,但绝非无法治疗,不要被恐惧和悲观的情绪打倒,不轻易放弃治疗。
在《非诚勿扰2》中,孙红雷饰演的李香山,患有“不治之症”最终投河的桥段给大家留下极其深刻的印象,黑色素瘤从那是开始逐渐进入了大家的视野。在2008年,黑色素瘤的发病率在每十万人中少于1.75个,根据2021年发布的《中国黑色素瘤患者行为现状调研白皮书》得知,黑色素瘤的发病率已经达到每十万人中至少16个人,发展速度令人咂舌。世界卫生组织(WHO)最新预测数据显示,2025年黑色素瘤的相关死亡人数将增加20%,2040年将增加74%。疾病认知不足,脑转移率提升然而广大患者对于黑色素瘤的认知的速度却并未跟上“时代”的脚步。“我国黑色素瘤患者初诊时已是中晚期”是临床中广泛认同的观点,《白皮书》调研发现,56%的患者是中晚期(III-IV期),早期(I-II期)患者仅占13%。黑色素瘤是一种容易转移到脑内的恶性肿瘤,约占10~40%。在最有可能发生脑转移的癌症中,黑色素瘤脑转移已经稳稳的排在了肺癌、乳腺癌、结肠癌之后,高居第四位。黑色素瘤恶性程度高,对于普通放化疗治疗不敏感,总体治疗效果差。发生脑转移后可能出现什么症状?1.头痛,逐渐加重,可能伴恶心、呕吐,临床上可出现突发性意识障碍;2.可能诱发偏瘫、失语、偏盲、癫痫、精神症状等。3.可侵及多组脑神经,出现多组脑神经损害。发生于脊髓可出现相应脊髓节段感觉、运动障碍。如何判断有无脑转移?1.靠病史:体表或内脏有黑色素瘤手术史,应想到颅内黑色素瘤的可能性,要知道即使非常浅表的黑色素瘤也是容易发生转移的,因此,即使在原发病灶控制稳定情况下,也要积极定期随访检查。2.靠筛查:头颅CT虽然特异性较差,阳性率低,不如MRI应用价值高,但CT相对于MRI更加快速及时,在急诊就诊时,可对病情的危及程度做初步的判断。头颅MRI对于肿瘤的判断特异性更高,对于仅仅是筛查的患者,建议尽早就近预约检查即可。3.靠病理:病理诊断是黑色素瘤脑转移的金标准,特别是颅内多发病灶,无原发灶或原发灶控制好,需要鉴别诊断时,病理检查往往起到了举足轻重的作用。脑立体定位技术,则既满足了获取病理的需要,同时兼具微创、安全的特点。治疗手段兴起,不再需要“开颅手术”切除了?在靶向和免疫治疗背景下,黑色素瘤全身治疗给黑色素瘤脑转移患者带来了生存的极大提高。然而,手术是不是就不需要了呢?答案当然是否定的,其实因为黑色素瘤脑转移对放疗低敏感,新兴治疗手段又不能快速控制肿瘤的情况下,手术指征更加强烈。首先,黑色素瘤脑转移患者发现时肿瘤已经很大,往往伴有严重水肿严重,明显神经功能呢障碍,甚至出现危及生命时,手术便成了“雪中送炭”的直接手段:如黑色素瘤小脑转移,因为后颅窝空间狭小,肿瘤增大或脑水肿后则容易继发急性梗阻性脑积、脑干受压,病情变化快,预后不佳,因此,手术切除病变,可以做到定点切除,迅速缓解病情,明显改善短期预后;病例1.患者女性,25岁,恶性黑色素瘤左侧小脑转移,行小脑肿瘤切除术。其次,对于部分转移瘤囊大瘤小、脑膜转移者、中脑导水管或脑干转移者也可能从姑息性手术中获益:如Ommaya囊的植入,脑室腹腔分流、三脑室底造瘘和腰大池引流等。病例2.患者男性,29岁,恶性黑色素瘤颅内多发转移,行Ommaya囊植入术。病例3.患者男性,70岁,恶性黑色素瘤脑膜转移,行脑室-腹腔分流术。再次,有研究发现,当所有病变都可进行手术且被完全切除时,多个转移病变(<4个)的切除与单一脑转移的切除一样有效。因此,多发性脑转移瘤不应该完全排除手术治疗的可能。最后,肿瘤标本获取后,有利于基因检测到有意义的治疗靶点,还有助于后续制定更有效的治疗方案,起到了锦上添花的作用。随着分子生物学和基因改造技术的快速发展,靶向和免疫等新型治疗药物不断涌现。黑色素瘤患者的存活时间会更长,发生脑转移的数量会明显增多,而手术在脑转移患者治疗中是非常关键的一环。未来通过手术治疗、放疗、靶向及免疫治疗的优化组合,为黑色素瘤脑转移患者提供最为安全、经济和有效的治疗方案。脑转移瘤诊疗团队介绍复旦大学附属肿瘤医院神经外科·脑转移瘤诊疗团队,由神经系统肿瘤首席专家曹依群教授创建,其中正高级专家1名、副高级专家3名,医生10名,均为博士或硕士以上学历,科室开放标准床位34张,年诊治患者6000余例次,其中胶质瘤、垂体瘤、脊柱肿瘤及脑转移瘤的诊治量位于行业前列。在脑原发恶性肿瘤(胶质瘤)和继发恶性肿瘤(脑转移瘤)的机制研究获得了多项国家自然基金和省部级基金项目支持。自主发起及参与多项国内外最新技术临床实验研究,在胶质瘤、垂体瘤、脑转移性肿瘤、脊柱转移性肿瘤的治疗中,临床治愈率和生存率都达有了大幅度提高。目前科室作为胶质瘤MDT联盟理事单位,肿瘤医院神经外科联盟单位,肿瘤神经病学专业委员会发起单位,参与了国内多本神经肿瘤专著的编写及治疗指南和共识的修订。
近日,复旦大学附属肿瘤医院神经外科接诊了一位59岁的中年男性患者。患者一个半月前患者开始出现左侧肢体无力,进行性加重,逐渐出现了行走不稳,1周前已经无法正常行走,左侧上肢抬起也困难,伴头痛、恶心、呕吐等症状。2天前突然出现了一次肢体的抽搐,急查颅脑CT提示右侧额顶叶脑转移瘤可能,周围水肿严重。 为了进一步治疗,辗转来到复旦肿瘤医院神经外科就诊,曹依群教授经过询问病史、阅片后发现,患者的脑转移灶位于右侧额顶叶,肿瘤位于运动功能区,肿瘤周围水肿严重。患者已出现了明显的肢体功能障碍和癫痫发作,肿瘤的治疗刻不容缓。 追问病史,发现病人已与癌症进行了多年的战斗: 2017年因便血发现结肠癌,并行肠癌切除手术+造瘘手术,同年行造瘘回纳术,后续进行了放疗和化疗。 2021年因发现了肺部结节,行肺部肿瘤切除术。 2021年下半年发现了结肠癌的肝脏转移,再次行手术切除肝脏转移灶。 曹依群教授综合分析病情后指出,患者系颅内单发肿瘤转移,体积较大,水肿严重,虽然位于功能区皮层下,但边界清晰,有手术切除同时保留肢体功能的机会。此外,结肠癌脑转移瘤对射线不敏感,常规放疗疗效较差,肿瘤负荷大,保守治疗过程中发生肿瘤出血的风险较高,故建议患者行手术切除肿瘤。 患者家属听说有手术切除的机会,表示相只要有一点点希望都愿意积极治疗。 这5年多来,每一次的坚持都给了老人活下去的希望,术后恢复后都让他更加珍惜当下的生活。 鉴于患者病情紧急,曹依群教授第一时间安排好了患者的住院及手术相关事项,带领团队及时为患者行脑转移瘤切除手术。术后患者头痛呕吐症状明显好转,术后的左侧肢体的肌力也较术前恢复,出院前已经可以简单的下地活动,现已出院,逐渐恢复了正常生活。 结直肠癌脑转移瘤临床上虽然罕见,复旦大学附属肿瘤医院神经外科专注于脑转移瘤的研究和治疗,成立了脑转移瘤协作团队,并已完成结直肠癌脑转移瘤切除手术20余例。这20余例患者术后临床症状均得到了极大的缓解,生活质量获得了显著的提高。结直肠癌脑转移瘤小知识结直肠癌是全球第三大常见恶性肿瘤,每年全球有近90万人死于结直肠癌。结直肠癌国际上平均发病年龄为72-76岁,我国结直肠癌的发病年龄偏低,中位年龄45岁,其中30岁以下年轻人占10%-15%。约25%的结直肠癌患者在诊断时出现远处转移,肝和肺转移是最常见的转移器官,脑转移发生率约为4-6%。结直肠癌的预防:结直肠癌的预防非常重要,是目前公认的可以通过三级预防显著减少发病率的癌种。1.减少高蛋白、高脂肪、精细食物、腌制烟熏食品摄入;2.减少抽烟、饮酒;3.加强运动、减少肥胖;4.适当增加钙、硒等微量元素摄入,少量阿司匹林口服等。结直肠癌脑转移的高危人群:KRAS突变,高CEA水平,合并肺转移或其他部位转移的结直肠癌患者。结直肠癌脑转移的临床症状:与肿瘤侵犯的脑内部位相关,早期可无症状,主要表现为头痛、恶心呕吐、肢体活动障碍、癫痫发作、精神症状等。脑转移瘤的筛查手段:对于高危人群或有临床症状的患者,建议定期筛查颅脑CT/MRI,或者全身PET-CT。PET-CT在确定淋巴结转移及全身更有优势,而MRI在发现小于1cm的病灶更有优势。结直肠癌脑转移的治疗: 结直肠癌进展相对缓慢,即使出现了远处转移,仍有较长的预期生存期。故对于转移肿瘤的局部治疗就显得尤为重要,手术+放疗+全身放化疗的综合治疗可显著获益。神经外科手术切除是结直肠癌脑转移瘤治疗的至关重要手段,手术适应证由有经验的神经外科医生根据转移灶的大小、数目、位置和症状来确定。结直肠癌脑转移患者全身肿瘤进展相对缓慢,即使合并肺部、肝脏转移,也可综合评估心肺功能后,积极行脑内肿瘤切除手术,以解除脑内病灶的进展对患者生命的威胁,为后续治疗创造条件。 研究发现,相对单纯全脑放疗,对结直肠癌脑转移瘤进行手术切除后序贯全脑放疗或立体定向放疗,可以显著改善肿瘤的局部控制情况及患者长期生存。而对结直肠癌脑转移瘤的早期识别和及时的治疗,是影响患者预后的关键因素。根据德国和韩国研究者的最新研究发现,结直肠癌脑转移瘤的患者,外科手术切除脑内肿瘤后可显著延长患者生存期以及提高患者的生活质量。而针对合适的患者进行以手术为基础的综合治疗,是结直肠癌脑转移患者的首选治疗方案。脑转移瘤诊疗团队介绍 复旦大学附属肿瘤医院神经外科·脑转移瘤诊疗团队,由神经系统肿瘤首席专家曹依群教授创建,其中正高级专家1名、副高级专家3名,医生10名,均为博士或硕士以上学历,科室开放标准床位34张,年诊治患者6000余例次,其中胶质瘤、垂体瘤、脊柱肿瘤及脑转移瘤的诊治量位于行业前列。在脑原发恶性肿瘤(胶质瘤)和继发恶性肿瘤(脑转移瘤)的机制研究获得了多项国家自然基金和省部级基金项目支持。自主发起及参与多项国内外最新技术临床实验研究,在胶质瘤、垂体瘤、脑转移性肿瘤、脊柱转移性肿瘤的治疗中,临床治愈率和生存率都达有了大幅度提高。目前科室作为胶质瘤MDT联盟理事单位,肿瘤医院神经外科联盟单位,肿瘤神经病学专业委员会发起单位,参与了国内多本神经肿瘤专著的编写及治疗指南和共识的修订。
一、什么是肾癌脑转移?肾癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤,好发病于老年人,男性患病率高于女性。肾癌约占全身肿瘤的2%,约1/3的患者在就诊时就已经发生了转移,剩余2/3肿瘤局限在肾内的患者在进行肾切除手术后仍有40%会发生转移。脑是肾癌常见的转移器官,在发生转移的肾癌患者中,约12%的脑转移为最早发生转移的部位。二、肾癌脑转移的症状有哪些?肾癌脑转移后的症状表现多样化,临床上也常常因症状不明显而误诊,肾癌患者在治疗期间如果出现以下的情况,应及时告知医生,制定相应的处理方法。(1)头痛:脑转移的头痛主要因颅内压增高或者脑水肿所致,有如下特征:①清晨或静息状态时加重;②伴随恶心、呕吐;③因咳嗽或紧张而加剧;④伴随意识障碍或昏睡。(2)呕吐:由于颅内压力的增高,致使延髓呼吸中枢受到刺激,从而出现呕吐,呕吐多在头痛剧烈时出现,呈喷射状。(3)视力障碍:颅内压增高时会使眼球静脉血回流不畅,导致淤血水肿,损伤眼底视网膜上的视觉细胞,致视力下降。(4)精神异常:位于大脑前部额叶的脑瘤可破坏额叶的精神活动,引起兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等精神异常表现。(5)单侧肢体感觉异常或无力:位于脑半球中部的顶叶,专管感觉,该部位肿瘤常会导致单侧肢体痛、温、震动、形体辨别觉减退或消失。(6)幻嗅:颞叶部肿瘤可在其刺激下出现幻嗅,即可闻到一种并不存在的气味,如烧焦饭或焦橡胶等气味。(7)偏瘫或踉跄步态:小脑部病变更具特异性,即患者常在头痛、呕吐、视物障碍之后,出现偏瘫或踉跄的醉酒步态。(8)耳鸣、耳聋:此种多在打电话时发觉,即一耳能听到,另一耳则听不到,该表现多是听神经瘤的先兆。三、肾癌脑转移应怎样治疗?肾癌脑转移者以手术治疗和放疗为主要手段,化疗和免疫治疗几乎无效。(1)手术:手术切除为治疗肾癌脑转移的首选。手术是治疗脑转移瘤的首选,能完整把肿瘤切除,去除压迫,缓解颅内高压症状,延长患者生存期;通过手术治疗也能减轻神经功能损害,为下一步治疗争取时间。此外,通过手术也能获得脑转移瘤的组织标本,有利于明确诊断病理类型。大部分脑转移瘤可通过手术来延长生存期,颅内单一和非功能区的转移瘤首选手术处理,多发或复发的脑转移瘤患者,同样也能通过手术切除来获益。对于一些以囊性为主的病灶,还可以在瘤腔内植入Ommaya囊,释放瘤腔内囊液,降低颅内压力,使得病灶缩小,缓解占位效应和颅内高压,为后续放疗提供机会。一项研究表明,手术组和不手术组的平均生存期分别为25.3和8个月。手术组选择标准是单一脑转移灶且病灶表浅。有学者认为,对于肾癌脑转移患者局部治疗的选择需要个体化考虑,影响因素包括转移灶大小、数目和神经系统症状,此外医院诊治经验也极大影响了患者的治疗策略。美国NCCN2019年指南将手术切除局部转移灶作为肾癌脑转移重要的治疗手段。(2)全脑放疗:手术联合全脑放疗可降低切除部位的肿瘤复发率,皮质激素联合全脑放疗也有助于缓解患者症状,但其症状改善与影像学肿瘤缩小无相关性。(3)立体定向放射外科(如伽马刀)可单用或与全脑放疗联合使用,但在治疗后6~12月才能出现肿瘤萎缩,不能及时缓解肿瘤压迫所致的症状和体征。总之,正确认识脑转移瘤,不盲目悲观。肾癌脑转移瘤虽然可怕,但绝非无法治疗,不要被恐惧和悲观的情绪打倒,不轻易放弃治疗。
复旦大学附属肿瘤医院神经外科复旦大学附属肿瘤医院脊柱肿瘤诊治中心手术团队:曹依群,郝斌,陈鑫,卢云鹤脑转移瘤是身体其他部位的恶性肿瘤扩散转移至脑内,是全身癌瘤患者的主要病残及死亡原因之一,癌肿、肉瘤及黑色素瘤均可转移至颅内。约有15%~30% 的肿瘤患者会发生颅内转移产生症状并就诊,50%的患者尸检呈阳性。常见的颅内转移瘤大多数为癌肿转移,占90%以上。最常见的脑转移瘤为肺转移(40%~60%),其次是乳腺癌转移(15% ~25%)、胃肠道来源及黑色素瘤。其中一半脑转移瘤为多发颅内转移。恶性肿瘤转移至颅内有三条途径:①经血流,②经淋巴,③直接侵入,其中经血流为最多见的途径。转移途径和转移部位与原发瘤的部位有关。如肺癌、乳腺癌、皮肤癌等主要经血流转移,易在脑内形成多发转移癌。消化道癌瘤较易经淋巴系统转移,而播散于脑膜。脑转移肿瘤患者的中位生存期短,仅为1~2 个月,行全脑放疗后患者的中位生存可延长至3 ~6 个月复旦大学附属肿瘤医院神经外科郝斌临床表现1.颅内压增高及一般症状脑转移瘤生长快,周围脑组织水肿重,颅内高压出现较早而显著。90%有头痛,70%有恶心呕吐,70%以上有视乳头水肿,30%~40%有眼底出血,致视力减退者约占20%,约15%有外展神经麻痹,晚期约15%的患者有不同程度的意识障碍,并可有脑疝症状。患者一般状况较差,可有明显消瘦。20%左右有癫痫发作,多为局限性发作。也可有精神症状。常见表现为反应迟钝、表情淡漠等。脑膜转移时表现为颅内压增高和脑膜刺激征,局部体征少见。2.局部症状脑转移瘤对脑的损害较重,且常有多发转移,局部症状显著,累及范围广。依肿瘤所在部位产生相应的体征。40%以上有偏瘫、约15%有偏侧感觉障碍,约10%有失语,5%左右有偏盲。位于小脑的患者有眼球震颤、共济失调等,还可有后组颅神经症状,如吞咽困难易呛咳等。检查1.血液检查:一半的患者血沉加快,周围血象白细胞计数常增多,红细胞计数及血红蛋白减少。还有特异性的肿瘤相关指标检查提示肿瘤的性质和严重程度。2.CT扫描:不但可定位,并可显示肿瘤的大小、形状及脑组织、脑室的改变、特别易于发现多发性肿瘤、肿瘤类圆形或形状不规则,呈高密度或混杂密度影像,混杂密度者常为肿瘤内有坏死囊变,则显示有低密区。强化后大多有明显的块状或环状影像增强、肿瘤周围常有低密度脑水肿带。可见脑室受压变形,小脑肿瘤可见第三脑室以上对称扩大。3.MRI:MRI是较CT更为重要的检查,不但可以增加病灶发现率,特别对一些小病灶。而且还能精确显示肿瘤和重要神经结构的关系,鉴别原发脑肿瘤和继发的转移瘤,一般需要做增强MRI,更好显示病变。现在的PET-MRI 则可以更加精确的检查全身的肿瘤转移和发生情况。颅内多发转移瘤形态各异的转移瘤诊断颅内压增高症状明显,局限体征较重一般情况较差者,应首先考虑本病。由于脑转移来自肺者多见,应照胸部X线片或CT,如发现肿瘤,或有其他部位恶性肿瘤史者,诊断一般可以确立。进一步确诊需作特殊检查。CT和MRI扫描对定位定性以及发现多发肿瘤,诊断价值高。治疗对颅内转移瘤治疗困难,多以综合治疗为主,手术辅以放射治疗(包括伽马刀、X刀、射波刀等)、化学治疗等,可缓解患者症状,延长生命。具体的治疗方法一般需要根据患者的年龄、全身状况、神经功能状态、原发肿瘤部位及治疗情况、有无脑以外多处转移、脑转移瘤的数目、大小及部位综合考虑。脑转移患者行手术切除是改善其预后的重要手段。肿瘤部位浅、处于非重要的功能区域、无全身严重疾病、急性颅内压升高及新诊断脑转移的患者,手术治疗单发脑转移病灶已成为标准治疗方案。手术治疗包括肿瘤切除术及姑息性或减压手术。脑单发转移瘤,一般状况较好,原发瘤已切除,未发现其他部位转移者,可作肿瘤切除术。如原发肿瘤虽未切除但能切除,而脑部症状特别是颅内压增高症状显著者,可先作脑瘤切除术。待颅内压增高缓解后,再作原发瘤切除术。切除肿瘤时,一般与脑组织易于分离,切除范围应较广泛,争取作到全部切除。肿瘤部位深在或多发性肿瘤,以及脑膜转移,可作减压术,以减轻症状。手术切除的最重要优势是可以快速缓解由脑组织水肿、脑卒中、病灶压迫引起的各种占位效应及颅内压升高的神经系统症状,使得局部病灶得到有效控制,有效提高生存质量,并且能帮助医生获得患者转移瘤的病理学依据,有助于决定下一步治疗方案。对于原发肿瘤不能切除、有身体多处转移,一般情况很差者,不宜手术。可给予激素、脱水药物及对症治疗,可短时期缓解症状。放射治疗是脑转移瘤的重要治疗方法手术后一般情况较好,血象正常者可给予放射治疗,不能切除的肿瘤无多处转移者,也是放射治疗的适应症。鼻咽瘤等不宜手术而又对放疗敏感的肿瘤,也应给予放射治疗。同时放疗还是脑转移瘤手术切除术后的重要辅助治疗。一般情况可,血象及肝肾功能正常者,可予化学治疗。可予卡氮芥、环己亚硝脲及根据原发肿瘤类型选用抗癌药物。化疗可根据原发灶的病理性质选用化疗药物,最有效的方法是直接鞘内注射。CLS生物细胞治疗它是运用生物技术和生物制剂对从病人体内采集的免疫细胞进行体外培养和扩增后回输到病人体内的方法,来激发,增强机体自身免疫功能,从而达到治疗肿瘤的目的。CLS细胞疗法不但可有效的恢复及加强其免疫抗肿瘤作用,而且还可以增加癌细胞的放射敏感性,彻底消灭体内残留癌细胞,减少肿瘤的复发和转移,提高治愈率。
头痛(headache) 是临床常见的症状,通常将局限于头颅上半部,包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛统称头痛。头痛病因繁多,神经痛、颅内感染、颅内占位病变、脑血管疾病、颅外头面部疾病、以及全身疾病如急性感染、中毒等均可导致头痛。发病年龄常见于青年、中年和老年。 引起头痛的病因众多,大致可分为原发性和继发性两类。前者不能归因于某一确切病因,也可称为特发性头痛,常见的如偏头痛、紧张型头痛;后者病因可涉及各种颅内病变如脑血管疾病、颅内感染、颅脑外伤,全身性疾病如发热、内环境紊乱以及滥用精神活性药物等。具体如下:感染颅脑感染或身体其他系统急性感染引发的发热性疾病。常引发头痛的颅脑感染如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿、颅内寄生虫感染(如囊虫、包虫)等。急性感染如流行性感冒、肺炎等疾病。血管病变蛛网膜下隙出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形等。占位性病变颅脑肿瘤、颅内转移癌、炎性脱髓鞘假瘤等引起颅内压增高引发的头痛。头面、颈部神经病变头面部支配神经痛:如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。头面五官科疾患如眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛。颈椎病及其他颈部疾病引发头颈部疼痛。全身系统性疾病高血压病、贫血、肺性脑病、中暑等引起头痛。颅脑外伤如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。毒物及药物中毒如酒精、一氧化碳、 有机磷、药物(如颠茄、水杨酸类)等中毒。内环境紊乱及精神因素月经期及绝经期头痛。神经症躯体化障碍及癔症性头痛。其他如偏头痛、丛集性头痛(组胺性头痛)、头痛型癫痫。头痛治疗包括: 药物治疗和非药物物理治疗两部分。治疗原则包括对症处理和原发病治疗两方面。原发性头痛急性发作和病因不能立即纠正的继发性头痛可给予止痛等对症治疗以终止或减轻头痛症状,同时亦可针对头痛伴随症状如眩晕、呕吐等予以适当的对症治疗。对于病因明确的继发性头痛应尽早去除病因,如颅内感染应抗感染治疗,颅内高压者宜脱水降颅压,颅内肿瘤需手术切除等。药物治疗 止痛药物包括:非甾体抗炎止痛药、中枢性止痛药和麻醉性止痛药。非甾体抗炎止痛药具有疗效确切,没有成瘾性优点,是头痛最常使用的止痛药,这类药物包括阿司匹林、布洛芬、消炎痛、扑热息痛、保泰松、罗非昔布、塞来昔布等。以曲马多为代表中枢性止痛药,属于二类精神药品,为非麻醉性止痛药,止痛作用比一般的解热止痛药要强,主要用于中、重度程度头痛和各种术后及癌性病变疼痛等。以吗啡、杜冷丁等阿片类药为代表麻醉性止痛药,止痛作用最强,但长期使用会成瘾。这类药物仅用于晚期癌症病人。除此,还有部分中药复方头痛止痛药,这类药物对于缓解和预防头痛有一定帮助。[6]非药物物理治疗 头痛非药物物理治疗包括:物理磁疗法、局部冷(热)敷、吸氧等。对慢性头痛呈反复发作者应给予适当的治疗,以控制头痛频繁发作。